آیین‌ نامه بیمه های درمان

آیین نامه بیمه‌های درمان

جایگزین ‌آیین ­نامه شماره ۷۴

آیین‌ نامه بیمه های درمان ι آیین نامه شماره ۹۹

شورای‌عالی بیمه در جلسه مورخ ۱۳۹۸/۱۰/۲۵ در اجرای ماده ۱۷ قانون تأسیس بیمه مرکزی ایران و بیمه‌گری،

«آیین‌نامه بیمه‌های درمان»

را مشتمل بر ۲۹ ماده و ۱۶ تبصره به شرح ذیل تصویب و از تاریخ ابلاغ جایگزین ‌آیین ­نامه شماره ۷۴ و مکمل‌های آن نمود:

فصل اول: کلیات

ماده ۱-اساس بیمه ­نامه:

این بیمه بر اساس قانون بیمه مصوب سال ۱۳۱۶ و طبق توافق بیمه­ گر و بیمه­ گذار تنظیم شده و به امضای طرفین رسیده است.

ماده ۲- تعاریف و اصطلاحات:

تعاریف و اصطلاحات مذکور در این آیین نامه صرف‌نظر از هر مفهوم دیگری که داشته باشد، با این مفاهیم استفاده شده‌اند:

۱- بیمه‌گر:

مؤسسه بیمه دارای مجوز فعالیت از بیمه مرکزی ج.ا.ایران که مشخصات آن در بیمه­ نامه درج شده است.

۲- بیمه‌گر پایه:

سازمان‌هایی از قبیل سازمان بیمه سلامت، سازمان تأمین اجتماعی و … که

طبق قانون بیمه درمان همگانی و سایر قوانین و مقررات مربوط موظف به ارایه خدمات درمان پایه‌ هستند.

۳- بیمه‌گذار:

شخصی حقیقی یا حقوقی است که مشخصات وی در بیمه­ نامه نوشته شده و متعهد به پرداخت حق‌بیمه و

انجام سایر وظایف تعیین شده در بیمه­ نامه است.

۴- گروه بیمه‌شدگان:
الف- کارکنان رسمی، پیمانی یا قراردادی بیمه‌گذار به عنوان بیمه ­شده اصلی و افراد تحت تکفل آنان.

تبصره ۱-

بیمه ­شده اصلی مکلف است افراد تحت تکفل خود را بطور همزمان در ابتدای مدت بیمه برای اخذ پوشش معرفی کند.

در صورتی که هر یک از افراد تحت تکفل بر اساس مدارک، بیمه تکمیلی معتبر داشته باشند پوشش آنان الزامی نیست.

تبصره ۲-

حداقل پنجاه درصد از کارکنان بیمه­ گذار باید به طور همزمان تحت پوشش بیمه قرارگیرند.

تبصره ۳-

بیمه‌گر فقط در ابتدا یا در زمان تجدید بیمه‌نامه می‌تواند کارکنان بازنشسته و افراد تحت تکفل آنان را بیمه کند.

تبصره ۴-

ارایه پوشش به افراد تبعی ۲ و ۳ بیمه­ شده اصلی به تشخیص بیمه ­گر بلامانع می­باشد.

ب- ارایه پوشش بیمه درمان به سایر گروه‌ها (از قبیل اصناف، اتحادیه‌ها و انجمن‌ها) به این شرط مجاز است که
بیمه‌گذار پرداخت حق‌بیمه سالیانه را تضمین کند و بیش از۵۰‌ درصد اعضای گروه بطور هم‌زمان بیمه شوند.
۵- موضوع بیمه:

جبران هزینه‌های پوشش‌های اصلی و اضافی ناشی از بیماری و یا حادثه به ترتیبی که در بیمه ­نامه تعیین و در تعهد بیمه‌گر قرار گرفته است.

۶- حادثه:

هر واقعه ناگهانی ناشی از عامل خارجی که بدون قصد و اراده بیمه‌ شده رخ دهد و

منجر به جرح، نقص عضو، ازکارافتادگی و یا فوت بیمه‌شده گردد.

۷- بیماری:

وضعیت جسمی یا روانی غیرطبیعی به تشخیص پزشک که موجب اختلال در عملکرد طبیعی و جهاز مختلف بدن گردد.

۸- Day Care:

به اعمال جراحی اطلاق می‌شود که نیازمند مراقبت کمتر از یک شبانه و روز باشد.

۹- حق‌بیمه:

وجهی است که بیمه‌گذار باید در مقابل تعهدات بیمه‌گر بپردازد.

۱۰- حق­ بیمه شناور :

وجهی است که میزان اولیه آن هنگام صدور بیمه­ نامه توسط بیمه­ گر برآورد می­شود و

میزان قطعی آن بر اساس عملکرد هر بیمه ­نامه تعیین و طی الحاقیه به بیمه ­گذار اعلام می­گردد.

۱۱- دوره انتظار:

دوره‌ای است که از ابتدای پوشش بیمه ­ای بیمه ­شده تا مدت معینی ادامه دارد،

جبران خسارت ­های درمانی که در این دوره رخ دهد، از شمول تعهدات بیمه­ گر خارج است.

۱۲- خسارت ارزیابی شده:

مبلغی که بر اساس شرایط بیمه ­نامه و اعمال تعرفه ­های تشخیصی – درمانی مصوب مراجع ذیصلاح قانونی تعیین می­گردد.

۱۳- فرانشیز:

سهم بیمه‌شده یا بیمه‌گذار از خسارت ارزیابی شده که میزان آن وفق مقررات این آیین ­نامه تعیین می‌شود.

۱۴- خسارت قابل پرداخت:

مبلغی که بیمه ­گر پس از کسر فرانشیز از خسارت ارزیابی شده حداکثر تا سقف تعهدات بیمه­ نامه پرداخت می­نماید.

۱۵- مدت بیمه:

مدت بیمه معادل یک‌سال کامل شمسی است که آغاز و پایان آن با توافق طرفین در بیمه‌نامه درج می‌گردد.

فصل دوم: پوشش­های قابل ارایه

ماده ۳- پوشش­های قابل ارایه عبارت است از:

الف- پوشش‌های اصلی:

۱- جبران هزینه‌های بستری، ‌جراحی و Day Care در بیمارستان یا مراکز جراحی محدود.

تبصره-

سایر اعمال جراحی مشابه این بند با پیشنهاد سندیکای بیمه‌گران ایران و تایید بیمه مرکزی ج.ا.ایران قابل پوشش است.

۲- هزینه همراه بیمه­ شدگان بستری در بیمارستان که سن بیمار کمتر از ۱۰ سال یا بیشتر از ۷۰ سال باشد.

۳- هزینه آمبولانس و سایر فوریت‌های پزشکی مشروط ‌به بستری‌شدن بیمه‌شده در مراکز درمانی و

یا ‌انتقال بیمار بستری شده به سایر مراکز تشخیصی- درمانی طبق دستور پزشک معالج.

ب- پوشش‌های اضافی:

بیمه‌گر می‌تواند با دریافت حق­‌بیمه اضافی موارد زیر را حسب توافق با بیمه‌گذار تحت پوشش قرار دهد:

۱- افزایش سقف تعهدات برای هر بیمه­ شده تا دو برابر سقف تعهدات پوشش­های اصلی برای شیمی درمانی، رادیوتراپی،

اعمال جراحی مرتبط با سرطان، قلب، مغز و اعصاب مرکزی و نخاع، دیسک و ستون فقرات، گامانایف، پیوند ریه، پیوند کبد،

پیوند کلیه، پیوند مغز استخوان و آنژیوپلاستی عروق کرونر و عروق داخل مغز.

تبصره –

هزینه ­های مورد تعهد این بند از محل افزایش سقف تعهدات مربوط و باقیمانده آن از محل سقف تعهدات پوشش­های اصلی پرداخت می‌شود.

۲– جبران هزینه زایمان اعم از طبیعی و سزارین، تا پنجاه درصد سقف تعهد پوشش­­ های اصلی سالیانه مندرج در بند ۱ قسمت الف ماده ۳.

تبصره ۱-

دوره انتظار استفاده از پوشش زایمان ۹ ماه است.

تبصره ۲-

چنانچه بیمه شده سابقه پیوسته پوشش درمان تکمیلی داشته باشد، دوره انتظار پوشش زایمان اعمال نخواهد شد.

۳- جبران هزینه درمان ناباروری و نازایی شامل اعمال جراحی مرتبط ، IUI، ZIFT، GIFT، میکرواینجکشن و

IVF تا پنجاه درصد سقف تعهد پوشش های اصلی سالیانه مندرج در بند ۱ قسمت الف ماده ۳.

۴- هزینه‌های پاراکلینیکی:

۱-۴- جبران هزینه‌ انواع رادیوگرافی، آنژیوگرافی عروق محیطی، آنژیوگرافی چشم،

سونوگرافی، ماموگرافی و انواع اسکن، ام آر آی، پزشکی هسته­ای (شامل اسکن هسته­ای و درمان رادیوایزوتوپ)،

دانسیتومتری در مجموع حداکثر تا ۲۰ ‌درصد تعهد پوشش­های اصلی سالیانه برای هر بیمه­‌شده.

۲-۴- جبران هزینه انواع آندوسکوپی، خدمات تشخیصی قلبی و عروقی شامل انواع الکتروکاردیوگرافی،

انواع اکوکاردیوگرافی، انواع هولتر مانیتورینگ، تست ورزش، آنالیز پیس میکر، EECP، تیلت تست،

خدمات تشخیصی تنفسی شامل (اسپیرومتری و PFT)، خدمات تشخیصی الکترومیلوگرافی و هدایت عصبی (EMG NCV)،

الکتروانسفالوگرافی(EEG)، خدمات تشخیصی یورودینامیک (نوار مثانه)، خدمات تشخیصی و پرتو پزشکی چشم مانند اپتومتری،

پریمتری، بیومتری و پنتاکم، شنوایی سنجی (انواع ادیومتری)

در مجموع حداکثر تا ۲۰ ‌درصد تعهد پوشش­های اصلی سالیانه برای هر بیمه‌شده.

۳-۴- جبران هزینه انواع خدمات آزمایشهای تشخیصی پزشکی شامل پاتولوژی و ژنتیک پزشکی،

تست­های آلرژیک در مجموع حداکثر تا ۱۰‌ درصد تعهد پوشش­های اصلی سالیانه برای هر بیمه‌شده.

۴-۴- جبران هزینه تست­های غربالگری جنین شامل مارکرهای جنینی و آزمایشات ژنتیک جنین

در مجموع حداکثر تا ۱۰درصد تعهد پوشش­های اصلی سالیانه برای هر بیمه ­شده.

۵-۴- جبران هزینه فیزیوتراپی (PT )، گفتار درمانی (ST)، کار درمانی (OT)

در مجموع حداکثر تا ۱۰‌ درصد تعهد پوشش­های اصلی سالیانه برای هر بیمه‌شده.

۴-۶- جبران هزینه­ های بستری جهت درمان بیماری­های روان­پریشی تا ۵۰ درصد سقف تعهد پوشش­های اصلی

سالیانه مندرج در بند ۱ قسمت الف ماده ۳.

تبصره۱- هزینه نگهداری بیماران روان­پریش تحت پوشش نیست.

تبصره۲- تجمیع تعهدات هر یک از بندهای ۱-۴ تا ۵-۴ برای هر بیمه­ شده مشروط بر آنکه سقف تعهدات تجمیعی بندهای مذکور از ۵۰ درصد سقف تعهدات پوشش­های اصلی سالیانه بیشتر نباشد، بلامانع است.

۵- جبران هزینه‌های ویزیت، دارو (براساس فهرست داروهای مجاز کشور صرفاً مازاد بر سهم بیمه‌گر اول) و

خدمات اورژانس در موارد غیربستری تا سقف ۵‌ درصد تعهد پایه سالیانه.

۶- جبران هزینه‌های سرپایی یا بستری مربوط به خدمات دندان­پزشکی و جراحی لثه

حداکثر تا ۱۵ ‌درصد تعهد پوشش ­های اصلی سالیانه برای هر بیمه‌شده.

تبصره – هزینه‌های دندانپزشکی تا زمانی که تعرفه ­ای در این خصوص توسط شورای­عالی بیمه سلامت ابلاغ نشده باشد،

بر اساس تعرفه ­ای محاسبه و پرداخت خواهد شد که سالیانه توسط سندیکای بیمه‌گران ایران تنظیم و ابلاغ می‌شود..

۷- جبران هزینه‌ مربوط ‌به خرید عینک طبی یا لنز تماسی طبی با تجویز چشم پزشک و

یا اپتومتریست حداکثر تا ۲ ‌درصد تعهد پوشش­های اصلی سالیانه برای هر بیمه­ شده.

۸- جبران هزینه‌ جراحی مربوط ‌به رفع عیوب انکساری چشم در مواردی که به تشخیص پزشک معتمد بیمه‌گر درجه نزدیک‌بینی،

دوربینی، آستیگمات یا مجموع قدر مطلق نقص بینایی هر چشم ۳ دیوپتر یا بیشتر باشد،

حداکثر تا ۱۵ درصد تعهد پوشش­های اصلی سالیانه برای هرچشم بیمه‌شده.

۹- جبران هزینه‌ مربوط ‌به خرید سمعک حداکثر تا ۱۰ درصد تعهد پوشش­های اصلی سالیانه برای هر بیمه­ شده.

۱۰- جبران هزینه اعمال مجاز سرپایی مانند شکستگی و دررفتگی، گچ‌گیری، ختنه، بخیه، کرایوتراپی، اکسیزیون لیپوم،

بیوپسی، تخلیه کیست و لیزر درمانی حداکثر تا ۱۰ درصد تعهد پوشش­­های اصلی سالیانه برای هر بیمه‌شده.

تبصره- فهرست اعمال غیرمجاز سرپایی (در مطب) براساس نظر وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی و سازمان نظام پزشکی تعیین می­شود.

۱۱- هزینه تهیه اوروتز که بلافاصله بعد از عمل جراحی به تشخیص پزشک معالج و

تأیید پزشک معتمد بیمه‌گر مورد نیاز باشد حداکثر تا ۲ درصد سقف تعهد پوشش­های اصلی سالیانه برای هر بیمه ­شده.

تبصره – سندیکای بیمه‌گران ایران فهرست و تعرفه قیمت انواع اروتز را سالیانه تنظیم و ابلاغ می‌کند.

۱۲- جبران هزینه تهیه اعضای طبیعی بدن حداکثر به میزان تعهد پوشش­ های اصلی سالیانه برای هر بیمه‌شده.

ماده ۴-

حداکثر سقف ریالی تعهد پوشش­ های اصلی سالیانه موضوع ماده ۳، باید توسط بیمه‌گر در بیمه نامه درج شود.

ماده ۵-

در صورتی که تعهدات پوشش ­های اصلی نامحدود باشد سقف تعهدات مربوط به پوشش‌های اضافی نیز می‌تواند نامحدود در نظر گرفته شود.

ماده ۶-

تعهد پوشش­ های اضافی مربوط به بند ب ماده ۳، مازاد بر سقف تعهدات پوشش­های اصلی سالیانه است.

فصل سوم: شرایط

ماده ۷- اصل حسن نیت:

بیمه‌گذار و بیمه‌شده مکلفند در پاسخ به پرسش‌های بیمه‌گر با رعایت دقت و صداقت، کلیه اطلاعاتشان را در اختیار بیمه‌گر قرار دهند.

اگر بیمه‌گذار در پاسخ به پرسش‌های بیمه‌گر از اظهار مطلبی خودداری کند و یا برخلاف واقع مطلبی را اظهار کند و

مطالب اظهار نشده یا اظهارات خلاف واقع طوری باشد که موضوع خطر را تغییر داده یا از اهمیت آن در نظر بیمه‌گر بکاهد،

بیمه­ گر حق دارد یا اضافه حق­ بیمه را از بیمه­ گذار در صورت رضایت او دریافت و بیمه ­نامه را ابقا کند یا آن را فسخ نماید.

هرگاه ثابت شود بیمه‌شده عمداً به‌وسیله اظهارات کاذب و یا ارایه مدارک نادرست اقدام به دریافت وجوهی برای خود و یا

بیمه‌شدگان وابسته به خود کرده است، نام بیمه‌شده و بیمه‌شدگان وابسته به وی از فهرست بیمه­ شدگان حذف می­شود و

بیمه‌گـر محق به دریافت وجوهی است که به ناحق از ابتدای مدت بیمه بابت هزینه‌هـای تشخیصی – درمانـی پرداخت کرده است.

همچنین بیمه ­گر محق به دریافت حق­ بیمه مربوطه تا تاریخ حذف بیمه­ شده است.

ماده ۸- فرانشیز

۱- فرانشیز هزینه‌های پوشش های اصلی و اضافی و سایر هزینه‌های تحت پوشش در صورت عدم استفاده از بیمه درمانی بیمه‌گر پایه

حداقل ۳۰ درصد خسارت ارزیابی شده و در غیر این‌صورت طبق بندهای ۲ و ۳ این ماده اقدام خواهد شد.

بیمه­ گر می­تواند با رعایت معیارهای عمومی تعیین نرخ مقرر در آیین نامه شماره ۹۴ مصوب شورای‌عالی بیمه و

دریافت حق‌بیمه اضافی، فرانشیز را کاهش دهد.

۲- در صورت عدم استفاده از سهم بیمه‌گر پایه فرانشیز مندرج در بیمه­نامه از خسارت ارزیابی شده کسر خواهد شد.

۳- در صورت استفاده از سهم بیمه­ گر پایه چنانچه سهم مذکور کمتر از فرانشیز مندرج در بیمه­ نامه باشد

مابه التفاوت فرانشیز و سهم بیمه ­گر پایه از خسارت ارزیابی شده کسر خواهد شد.

ماده ۹- پرداخت حق‌بیمه:

بیمه‌گذار باید کل حق‌بیمه تعیین‌شده در شرایط بیمه‌نامه را به ‌نحوی که در بیمه ­نامه و الحاقیه­ های مربوط

توافق شده است به بیمه‌گر پرداخت کند. ایفای تعهدات بیمه­ گر منوط به پرداخت حق­ بیمه طبق مفاد بیمه­ نامه است.

ماده ۱۰-

بیمه‌گذار یا بیمه‌شده موظفند حداکثر ظرف مدت ۵ روز از تاریخ بستری شدن در بیمارستان و قبل از ترخیص، مراتب را به بیمه‌گر اعلام کند.

ماده ۱۱-

بیمه‌گذار یا ‌بیمه‌شده باید مدارک و مستندات مورد نیاز جهت بررسی و ارزیابی هزینه ­های تشخیصی – درمانی را

به ‌بیمه‌گر تسلیم و برای ارزیابی خسارت با او همکاری کند.

چنانچه ارزیابی خسارت به تشخیص پزشک معتمد بیمه­ گر مستلزم معاینه پزشکی و

سایر اقدامات تشخیصی باشد هزینه آن بر عهده بیمه­ گر است.

ماده ۱۲-

بیمه­ گر موظف است هزینه­ های تشخیصی – درمانی را براساس مفاد بیمه­ نامه و

با رعایت مقررات مربوط بر مبنای زمان تحقق هزینه ­ها، تعیین و پرداخت نماید.

ماده ۱۳-

چنانچه در مدت بستری، بیمه ­نامه منقضی شود بیمه ­گر متعهد به پرداخت هزینه‌های تحت پوشش تا تاریخ ترخیص است.

ماده ۱۴- استثنائات:

هزینه مربوط به موارد زیر در تعهد بیمه‌گر نیست:

۱- اعمال جراحی که به‌منظور زیبایی انجام می‌شود مگر اینکه ناشی از وقوع حادثه در مدت بیمه باشد.

۲- عیوب مادرزادی مگر اینکه طبق تشخیص پزشک معالج و تأیید پزشک معتمد بیمه‌گر، رفع این عیوب جنبه درمانی داشته باشد.

۳- سقط جنین مگر در موارد قانونی با تشخیص پزشک معالج.

۴- ترک اعتیاد.

۵- عوارض مستقیم ناشی از مصرف مواد مخدر، روان­گردان و مشروبات الکلی به تشخیص پزشک معالج.

۶- خودکشی و اعمال مجرمانه بیمه شده به تشخیص مراجع ذیصلاح.

۷- حوادث طبیعی مانند سیل، زلزله و آتشفشان.

۸- جنگ، شورش، اغتشاش، بلوا، اعتصاب، قیام، آشوب، کودتا، اقدامات احتیاطی مقامات نظامی و انتظامی،

عملیات خرابکارانه و بنا به تأیید مراجع ذی‌صلاح.

۹- فعل و انفعالات هسته‌ای.

۱۰- هزینه اتاق خصوصی مگر در موارد ضروری به تشخیص پزشک معالج و تأیید پزشک معتمد بیمه‌گر.

۱۱- هزینه همراه بیماران بین ۱۰ تا ۷۰ سال مگر در موارد ضروری به تشخیص پزشک معالج و تایید پزشک معتمد بیمه‌گر.

۱۲- هزینه ­های چکاپ گروهی و معاینات گروهی و طب کار.

۱۳- لوازم بهداشتی و آرایشی که جنبه دارویی ندارند، مگر به تشخیص پزشک معتمد بیمه‌گر.

۱۴- جراحی فک مگر آنکه به ‌علت وجود تومور و یا وقوع حادثه تحت پوشش باشد.

۱۵- هزینه‌های مربوط ‌به معلولیت ذهنی و ازکارافتادگی کلی.

۱۶- رفع عیوب انکساری چشم در مواردی که به تشخیص پزشک معتمد بیمه‌گر درجه نزدیک‌بینی، دوربینی

آستیگمات یا جمع قدر مطلق نقص بینایی هر چشم کمتر از ۳ دیوپتر باشد.

۱۷- کلیه هزینه‌های پزشکی که در مراحل تحقیقاتی بوده و وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی تعرفه درمانی آنها را اعلام نکرده است.

تبصره – بیمه­ گر می­تواند استثنائات مندرج در بندهای ۷، ۸، ۱۰، ۱۱ و ۱۴ این ماده را با دریافت حق‌بیمه اضافی و

تعیین سقف مربوط، تحت پوشش قرار دهد.

ماده ۱۵-

بیمه‌شده در انتخاب هر یک از بیمارستان­های داخل کشور آزاد است.

در مواردی که بیمه‌شده با معرفی‌نامه بیمه‌گر از مراکز درمانی طرف قرارداد استفاده کند،

صورت‌حساب مرکز درمانی مبنای محاسبه هزینه‌های مورد تعهد بیمه­ گر خواهد بود؛

چنانچه بیمه‌شده بدون معرفی‌نامه به مراکز درمانی طرف قرارداد بیمه‌گر مراجعه کند،

هزینه‌های مربوطه حداکثر تا سقف تعرفه مندرج در قرارداد بیمه‌گر با مرکز درمانی مربوطه و تا سقف تعهدات بیمه ­نامه پرداخت خواهد شد.

در صورتی‌که بیمه‌شده به مراکز درمانی غیر طرف قرارداد بیمه‌گر مراجعه کند

پس از پرداخت هزینه مربوطه باید صورت‌حساب مرکز درمانی را به‌ انضمام نظریه پزشک یا پزشکان معالج در خصوص علت بیماری و

شرح معالجات انجام‌شده را به بیمه‌گر تحویل شود، این هزینه‌ها مطابق با تعرفه تشخیصی– درمانی مصوب مراجع ذیصلاح قانونی

در زمان تحقق هزینه ­ها محاسبه خواهند شد.

ماده ۱۶-

در صورت استفاده بیمه‌شده از سهم سایر بیمه ­گران مکمل، بیمه ­گر موظف است

هزینه­ های مورد تعهد را طبق تعرفه تشخیصی – درمانی مصوب مراجع ذیصلاح قانونی محاسبه و

مازاد آن را تا سقف تعهدات بیمه نامه پرداخت کند؛

در هر صورت بیمه‌شده مجاز به دریافت خسارت از بیمه‌گران به مبلغی بیش از هزینه‌های انجام‌شده نیست.

در مواردی که سهم دریافتی بیمه‌شده از سایر بیمه‌گران (پایه یا مکمل) معادل و یا بیشتر از میزان فرانشیز مندرج در بیمه نامه باشد

فرانشیز کسر نخواهد شد.

ماده ۱۷-

چنانچه بیمه ­شده هم زمان تحت پوشش بیش از یک مؤسسه بیمه باشد

در اولویت­ بندی استفاده از پوشش هرکدام از مؤسسه ­های بیمه مخیر است.

ماده ۱۸-

حداکثر سن بیمه‌شده در گروه‌های کمتر از ۱۰۰۰ نفر، ۶۰ سال کامل است اما بیمه‌گر می‌تواند با

دریافت حق‌بیمه اضافی، افراد با سن بیش از ۶۰ سال کامل را هم بیمه کند.

در صورتی‌که سن بیمه‌شده در مدت بیمه ۶۰ سال کامل شود پوشش بیمه‌ای تا پایان مدت بیمه ادامه خواهد یافت.

ماده ۱۹-

درصورتی‌که بیمه‌شده اصلی در طول مدت بیمه فوت کند، پوشش بیمه‌ شدگان وابسته وی به ‌شرط پرداخت حق‌بیمه تا

پایان مدت بیمه ادامه خواهد داشت.

ماده ۲۰-

هزینه‌های پزشکی و بیمارستانی بیمه‌شدگانی که به ‌علت عدم ‌امکان معالجه در داخل کشور با

تشخیص پزشک معالج بیمه‌شده و با تأیید بیمه‌گر به خارج اعزام می‌گردند و یا

هنگام مسافرت به خارج از کشور نیاز به تشخیص و معالجه پیدا می‏کنند در صورتی که

سفارت یا کنسولگری جمهوری اسلامی ایران در کشور مربوطه،

صورت‌حساب‌های آنان را تأیید کند تا سقف هزینه‌های مورد تعهد بیمه‌گر مندرج در بیمه نامه پرداخت خواهد شد.

در صورت عدم‌احراز هریک از شرایط فوق، هزینه‌های انجام‌شده با‌ توجه به بالاترین تعرفه مراکز درمانی طرف قرارداد بیمه‌گرمحاسبه و پرداخت می‌شود.

تبصره – میزان خسارت براساس نرخ ارز اعلام‌شده توسط بانک مرکزی جمهوری اسلامی ایران در زمان ترخیص از بیمارستان محاسبه خواهد شد.

ماده ۲۱- فسخ بیمه نامه

بیمه‌گر یا بیمه‌گذار می‌توانند در موارد زیر برای فسخ بیمه نامه اقدام نمایند:

الف- موارد فسخ از‌ طرف بیمه‌گر:

۱- عدم‌ پرداخت تمام یا قسمتی از حق‌بیمه و یا اقساط آن در سررسید مقرر.

۲- هرگاه بیمه‌گذار سهواً و بدون سوء‌نیت مطالبی خلاف واقع اظهار کند و یا از اظهار مطالبی خودداری کند به ‌نحوی‌ که

در نظر بیمه‌گر موضوع خطر تغییر یابد و یا از اهمیت آن کاسته شود.

۳- در صورت تشدید خطر موضوع بیمه‌نامه و عدم‌ موافقت بیمه‌گذار با افزایش حق‌بیمه.

ب- موارد فسخ از‌طرف بیمه‌گذار:

۱- در صورتی ‌که خطر موضوع بیمه کاهش یابد و بیمه‌گر حاضر به تخفیف در حق‌بیمه نشود.

۲- انتقال پورتفوی بیمه­ گر و یا توقف فعالیت بیمه گر به‌ هردلیل.

۳- در صورت توقف فعالیت بیمه‌گذار که بیمه­ شدگان به دلیل آن بیمه شده­اند.

ج- نحوه فسخ:

۱- در صورتی‌ که بیمه‌گر بخواهد بیمه ­نامه را فسخ کند، موظف است موضوع را به‌ وسیله نامه سفارشی به بیمه‌گذار اطلاع دهد،

در‌ این ‌صورت بیمه­ نامه یک ‌ماه پس از تاریخ اعلام موضوع به بیمه‌گذار فسخ‌شده تلقی می‌گردد.

۲- بیمه‌گذار می‌تواند با تسلیم درخواست کتبی به بیمه‌گر، فسخ بیمه­ نامه را تقاضا کند.

در این ‌صورت از تاریخ تسلیم درخواست مذکور یا تاریخ مؤخری که در درخواست معین شده است، بیمه­ نامه فسخ‌شده تلقی می‌گردد.

د- نحوه تسویه حق‌بیمه در موارد فسخ:

۱- در صورت فسخ بیمه­ نامه بیمه از ‌طرف بیمه‌گر، حق‌بیمه تا زمان فسخ به ‌صورت روزشمار محاسبه می‌شود.

۲- در صورت فسخ بیمه­ نامه از ‌طرف بیمه‌گذار، حق‌بیمه تا زمان فسخ براساس حق‌بیمه هر ماه محاسبه می‌شود (کسر ماه یک ماه تمام منظور خواهد شد).

در صورتی که تا زمان فسخ بیمه­ نامه، نسبت مجموع خسارت پرداختی و معوق به حق‌بیمه پرداختی آن بیشتر از ۷۵ درصد باشد،

بیمه‌گذار متعهد است مانده حق‌بیمه سالیانه متعلقه را تا میزانی که نسبت مذکور به ۷۵‌ درصد برسد به بیمه‌گر پرداخت کند.

بیمه‌گر می‌تواند برای دریافت مبلغ مذکور اقدام کند.

ماده ۲۲-

بیمه‌گر باید حداکثر ظرف مدت پانزده روز کاری پس از تاریخ دریافت همه اسناد و مدارکی که بتواند به‌ وسیله آنها

میزان خسارت وارده و حدود تعهد خود را تشخیص دهد، خسارات را پرداخت کند.

ماده ۲۳-

هرگونه پیشنهاد و اظهار بیمه‌گذار و بیمه‌گر در رابطه با این بیمه‌نامه باید به ‌طور ‌کتبی به آخرین نشانی اعلام ‌شده ارسال شود.

ماده ۲۴- ارجاع به داوری:

بیمه ­گر یا بیمه­ گذار می­توانند اختلاف خود را تا حد امکان از طریق مذاکره حل و فصل نمایند و چنانچه اختلاف از طریق مذاکره حل و فصل نشد،

از طریق داوری یا مراجعه به دادگاه حل و فصل نمایند.

برای اجرای داوری، طرفین می‌توانند یک نفر داور مرضی‌‌الطرفین را انتخاب کنند.

در صورت عدم توافق برای انتخاب داور مرضی‌الطرفین هریک از طرفین داور انتخابی خود را به صورت کتبی به طرف دیگر معرفی می­کند.

داوران منتخب داور سومی را انتخاب و پس از رسیدگی به موضوع اختلاف با اکثریت آرا اقدام به صدور رای داوری می‌کنند.

هریک از طرفین حق‌الزحمه داور انتخابی خود را می‌پردازد و حق‌الزحمه داور سوم به تساوی تقسیم می‌شود.

در صورتی که داوران منتخب برای انتخاب داور سوم به توافق نرسند موضوع از طریق مراجعه به دادگاه حل و فصل می شود.

فصل چهارم: سایر مقررات

ماده ۲۵-

بیمه ­گر مشروط به رعایت ضوابط زیر می‌تواند بیمه‌نامه درمان خانواده و یا بیمه ­نامه برای مواردی که

تعداد افراد تحت پوشش در یک گروه کمتر از۵۰ نفر باشد، ارایه نماید:

۱- هر یک از اعضای اصلی گروه یا سرپرست خانواده باید فرم پرسش‌نامه سلامتی ارایه‌شده توسط بیمه‌گر را برای خود و

افراد تحت تکفل خود به ‌‌طورکامل و خوانا تکمیل کند.

سپس در صورت تشخیص پزشک معتمد بیمه‌گر، معاینه پزشکی و اقدامات تشخیصی مورد نیاز با هزینه متقاضی انجام می­شود.

۲- متقاضی موظف است برای همه اعضای گروه یا افراد تحت تکفل، پوشش این بیمه را درخواست کند؛

اما بیمه‌گر می‌تواند با توجه به پاسخ­ های مندرج در پرسش‌نامه سلامتی و یا معاینات و اقدامات تشخیصی،

از ارایه پوشش بیمه ­ای به فرد یا افرادی از گروه یا افراد تحت تکفل خود و یا پوشش هزینه زایمان و یا بیماری‌هایی که

سابقه قبلی آنها بر اساس مستندات محرز شود و فرد از آن مطلع بوده است، خودداری کند.

تبصره:بیمه ­گر می­تواند مشروط به اخذ پرسشنامه سلامتی و انجام معاینه پزشکی و اقدامات تشخیصی مورد نیاز، بیمه درمان انفرادی صادر نماید

ماده ۲۶-

بیمه مرکزی ج.ا. ایران می‌تواند با ارایه پوشش برای مواردی که در ماده ۳ این آیین‌نامه ذکر نشده است و

همچنین ارایه پوشش بیمه به گروه­ هایی که با هدف اخذ بیمه تشکیل می­شوند، موافقت کند.

ماده ۲۷-

بیمه­ گر مجاز به ارایه پوشش خارج از موارد پیش­بینی شده در این آیین ­نامه و یا مجوز صادره از سوی بیمه مرکزی ج.ا.ایران

تحت عناوینی از قبیل صندوق تکمله درمان و عناوین مشابه نمی­باشد.

ماده ۲۸-

موسسه بیمه در چارچوب ضوابطی که توسط بیمه مرکزی ج.ا. ایران ابلاغ خواهد شد می‌تواند بیمه­ نامه با حق­ بیمه شناور صادر نماید.

ماده ۲۹-

دستورالعمل نحوه رسیدگی به اسناد هزینه­ های تشخیصی – درمانی و الکترونیکی کردن تبادل اطلاعات مربوط به ارزیابی و

رسیدگی به اسناد هزینه­ های موضوع این آیین­نامه حداکثر ظرف شش ماه از تاریخ ابلاغ این آیین­ نامه توسط سندیکای بیمه­ گران ایران تنظیم و

پس از تایید بیمه مرکزی ج.ا.ایران به موسسات بیمه ابلاغ خواهد شد.